2023年8月21號(hào)岳陽(yáng)廣濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（甲狀腺疾病診療中心）針對(duì)《2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis》、碘-131治療格雷夫斯甲亢指南（2021年中國(guó)版）和中國(guó)甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南(2022版)進(jìn)行了學(xué)習(xí)和討論例會(huì)，重點(diǎn)聚焦在Graves甲亢診斷、國(guó)內(nèi)外碘-131治療Graves甲亢的現(xiàn)狀、國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌醫(yī)生和核醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)ATD、碘-131治療甲亢態(tài)度、適應(yīng)癥、新認(rèn)識(shí)和新進(jìn)展。
岳陽(yáng)廣濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（甲癌診療中心）陳再君主任對(duì)三個(gè)指南進(jìn)行了詳細(xì)的比較解讀，并結(jié)合20余年臨床工作經(jīng)驗(yàn)分享了自己碘-131治療Graves甲亢的臨床決策與決策思考。
PART.1
關(guān)于Graves甲亢的診斷問(wèn)題
必要條件
1、心悸、多汗及易激動(dòng)等交感神經(jīng)興奮性增高引發(fā)的高代謝癥狀和體征；
2、甲狀腺?gòu)浡阅[大(少數(shù)病例可無(wú)甲狀腺腫大);
3、TSH水平降低、FT4水平升高；
4、血清TRAb陽(yáng)性，是診斷的特異性指標(biāo)。（TRAb是誘發(fā)Graves甲亢的主要致病抗體，通過(guò)激活TSH受體，促進(jìn)甲狀腺合成和分泌過(guò)多的甲狀腺激素，導(dǎo)致Graves甲亢。）
輔助條件
1、浸潤(rùn)性突眼；
2、脛前黏液性水腫；
3、甲狀腺攝碘率增高或甲狀腺核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強(qiáng)。
PART.2
國(guó)內(nèi)外碘-131治療Graves甲亢的現(xiàn)狀
★ 可見(jiàn)目前西方國(guó)家傾向于放射碘治療，而國(guó)內(nèi)放射碘治療遠(yuǎn)低于西方國(guó)家。
PART.3
國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌醫(yī)生和核醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)ATD、碘-131治療Graves甲亢的態(tài)度
（一）、內(nèi)分泌科醫(yī)生眼中的ATD(抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶)
1、抗甲狀腺藥物治療是Graves甲亢主流的治療方式；
2、ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療；
3、ATD治療有直接免疫調(diào)節(jié)作用(甲巰咪唑)；
4、主張持續(xù)長(zhǎng)期低劑量治療維持甲狀腺功能；
5、ATD治療效果是甲亢緩解。
(二)、核醫(yī)學(xué)醫(yī)生眼中的ATD(抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶)
1、ATD治療時(shí)間較長(zhǎng)，治愈率低；
2、ATD治療有明顯的不良反應(yīng)，副作用致命且難以預(yù)測(cè)；
3、ATD治療甲亢復(fù)發(fā)率為50%以上。
?。ㄈ?、目前我國(guó)醫(yī)師和患者對(duì)碘-131治療的態(tài)度：（依據(jù)中華核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)問(wèn)卷調(diào)查）
1.內(nèi)分泌科醫(yī)師：對(duì)碘-131治療甲亢持相對(duì)保守態(tài)度。32%首選碘-131治療甲亢。78%的患者擔(dān)心碘-131治療后甲減，14%的患者擔(dān)心碘-131治療影響生育，8%的患者擔(dān)心治療后的致癌問(wèn)題；
2.核醫(yī)學(xué)科：68%患者傾向選擇碘-131治療。59%的患者顧忌碘 -131I治療后甲減，53%的患者認(rèn)為甲減是一種終身的帶病狀態(tài)。
3.我國(guó)醫(yī)師在GH治療中主要秉持相對(duì)保守的治療態(tài)度和盡可能追求甲狀腺功能正常化的治療理念。這使我國(guó)碘-131治療更趨于個(gè)體化、低劑量治療。研究顯示，個(gè)體化、低劑量治療可延緩甲減發(fā)生、改善患者的生存質(zhì)量，但也易出現(xiàn)治療劑量不足、延誤甲亢緩解和甲亢復(fù)發(fā)率增高等問(wèn)題。
PART.4
碘-131治療Graves甲亢的適應(yīng)癥及安全性
?。ㄒ唬⑦m應(yīng)癥
1.使用抗甲狀腺藥物療效差或多次復(fù)發(fā)者；
2.對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏或出現(xiàn)其它不良反應(yīng)；
3.病程較長(zhǎng)或中老年患者（特別是合并心血管疾病者）；
4.有手術(shù)禁忌癥或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；
5.甲亢合并肝功能損傷；
6.甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少；
7.甲亢合并心臟病（心房顫動(dòng)）；
8.甲亢合并骨骼肌周期性麻痹。
注：2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis(2016美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì))推薦：ATD（抗甲狀腺藥物）適合于：輕癥、輕度甲狀腺腫大、TRAb陰性或低滴度的女性患者
1、不影響生育能力；
2、不會(huì)導(dǎo)致遺傳損害；
3、不會(huì)增加甲狀腺癌、白血病及其它癌癥的發(fā)病率；
4、兒童和青少年其生育能力和后代生長(zhǎng)情況與普通人群比較無(wú)明顯差別。
二、碘-131治療Graves甲亢新認(rèn)識(shí)、新進(jìn)展
1.碘-131治療甲亢的目的：盡早治愈甲亢（即：恢復(fù)正常甲狀腺功能或發(fā)生甲狀腺功能減退）、縮短甲亢持續(xù)時(shí)間而不是避免甲減的發(fā)生，已成為公認(rèn)的碘-131治療目標(biāo)要求。
2.對(duì)甲減的認(rèn)識(shí)：過(guò)去認(rèn)為甲減是碘-131治療的并發(fā)癥或副作用等?，F(xiàn)在觀點(diǎn)甲減是碘-131治療的一種轉(zhuǎn)歸或期望結(jié)局。甲減是131I治療的必然轉(zhuǎn)歸之一，不是副作用，不是并發(fā)癥，更不是醫(yī)療事故！
3.關(guān)于預(yù)治療：碘-131治療前，過(guò)去認(rèn)為：甲狀腺激素水平降至正常，現(xiàn)在傾向：甲狀腺激素水平偏高可使攝碘-131率保持在較高水平，有利碘-131于的攝?。坏?131治療后，過(guò)去觀點(diǎn)使用碘-131治療后，不再用ATD，現(xiàn)在觀點(diǎn)使用碘-131治療后，短期少量的MMI輔助治療效果更好；ATD藥物類(lèi)中MMI對(duì)碘-131吸收、排泄的影響較?。惶岢?lián)合治療，綜合治療。
4. 關(guān)于兒童及青少年GH的治療
?、偃缂谞钕袤w積明顯腫大、TRAb增高顯著，提示緩解率較低，碘- 131可作為治療方案；
②有研究提示甲狀腺受到低劑量的照射［每克甲狀腺組織的碘-131 用量＜30uci］誘發(fā)甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于高劑量的照射［每克甲狀腺組織的碘-131用量＞30uci］，這提示高劑量照射后剩余甲狀腺組織越少，未來(lái)罹患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)越低 。因此，對(duì)兒童及青少年GH患者，如選擇行碘-131治療，不能因年齡、體質(zhì)量等因素減少碘-131用量。ATA 2016 版甲亢診療指南提倡碘-131治療兒童及青少年GH，以達(dá)到甲減為目標(biāo)；
?、鄣?131治療后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，如出現(xiàn)甲減，及時(shí)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。
